코로나 극복 일등공신, 의료보험 (4) 재정수지, 이대로 좋은가? > News Insight

의료보험(국민건강보험)제도 도입 이후 줄곧 문제가 돼 온 과제가 보험재정 운용이다. 첨예하게 대립됐던 조합주의와 통합주의의 대립도 결국은 돈 문제 때문이다. 우여곡절을 겪으면서 발전해온 의료보험은 ‘국민건강보험’이라는 이름으로 통합되면서 일단락됐지만 재정운용 문제는 아직도 완전히 해소된 것은 아니다. 

건강보험료는 하나의 잣대로 모든 국민에게 보험료를 징수하는 것이 가장 바람직하다. 그래야 부담의 형평은 물론 제도에 대한 신뢰가 형성되는 것이다. 그런데 아직도 직장가입자나 지역가입자들에게 공통으로 적용할 기준을 만들지 못하고 있다. 보험료부과가 직장가입자들과 지역가입자들이 서로 달라 부담의 형평성 측면에서 문제가 남아있고, 그로 인한 수많은 민원 제기로 당국이 곤욕을 치르고 있는 것이 우리의 실정이다.

직장과 지역 건보료 부과기준 “따로 따로”…해결해야 할 최대 과제

그러나 불평등의 문제를 넘어 현실적으로 더 큰 문제는 보험재정의 수지문제다. 그동안 수많은 난관을 겪고, 재정위기 상황에도 직면했으나 잘 극복해왔다고 볼 수 있다. 그런데 근래 들어 문제가 해결되기는커녕 쌓여가고 있는 형국이어서 문제다. 지난해 국민건강보험공단의 결산을 보면 연간 적자가 2조8천억 원에 달했다. 따라서 누적보험료 적립금이 전년(2018년)의 20조6천억 원에서 17조7천억 원으로 줄었다. 이는 문재인 대통령이 취임 후 2017년에 발표한 ‘건강보험 보장성 강화 대책’, 이른바 ‘문재인 케어’ 때문이라는 분석이 많다. 

문대통령은 취임후 2017년 8월 9일 서울성모병원을 방문해 재임 중 5년에 걸쳐 30조6천억 원 규모의 건강보험적용 대상을 확대해 건강보험 보장률을 2017년 기준 62.7%에서 2022년까지 70%로 끌어 올리겠다고 밝혔다. 이것을 당시 미국의 오바마 케어에 비유해 ‘문재인 케어’라고 불렀다. 

정부는 그동안 이 계획에 따라 선택 진료비 폐지, 상급 병실료 보험 확대, MRI, 초음파 등에 대한 보험 적용 확대,  그리고 난임 여성이나 고위험 산모에 대한 혜택 확대, 치아치료 건강보험 적용 등을 실시한 바 있고, 2023년까지 점진적으로 보험 적용을 늘려나갈 계획이다.

  건강보험 급여대상을 늘리면 의료보험료를 올리지 않는 한 당연히 적자가 늘어날 수밖에 없다. 문제는 이런 규모의 적자가 계속되면 머지않아 누적보험료적립금 고갈(枯渴)은 물론 보험재정적자 때문에 빚을 내서 진료비를 충당해야 하는 위기상황에 직면할 수도 있다는 점이다.

건강보험 재정은 그동안 여러 차례 위기에 직면한 바 있다. 앞서 언급했던 김대중 정부시절 건강보험통합과 ‘의약분업’이 2000년 7월 1일부터 동시에 실시됨에 따라 다음 해(2001년) 적립금이 소진되고, 이후 2004년까지 3년 동안 총 34조7천억 원이 넘는 돈을 은행에서 차입해 진료비를 지급하기도 했다. 당시 의사들의 의약분업 반대에 대처하면서 한 해 동안 무려 5차례나 의료보험 수가(酬價)를 인상해 줘야만 했다.

 이 같은 의보재정 파탄을 맞아 정부는 2002년 1월 ‘국민건강보험 재정건전화 특별법’을 제정해 국고와 국민건강증진기금(담배부담금)에서 5년 시한으로 당해 연도 보험료 예상수입액의 일정비율을 지원하도록 규정했었다. 건강보험에 대한 국가책임을 처음으로 인정한 것이다. 지금은 국민건강보험법으로 규정돼 있는데 예상보험료수입액의 20%(국고 14%, 건강증진기금 6%)로 명시하고 있다. 그러나 실제 정부지원 규모는 두 가지를 모두 합쳐 13%를 약간 넘는 수준에 그치고 있다.

OECD평균 80%에 훨씬 못 미치는 건강보험 보장률 … 보험료 인상, 국가지원 늘려야

이런 국고지원과 보험료 인상 등에 힘입어 2005년부터 건강보험 재정은 다시 흑자로 돌아섰지만 여전히 재정불안정은 건강보험의 최대 숙제로 남아있다. 

당장은 ‘문재인 케어’에 따른 건강보험금 지출이 크게 늘어날 것이란 점 때문에 걱정이 크다. 문재인 케어가 발표된 직후 전문가들의 영향분석에 따르면 짧게는 2년 후, 길게는 6년 후에 20조원의 적립금이 사라질 것이란 의견도 나온 바 있다. 물론 건강보험 보장률(의료비중 건강보험이 부담하는 비율)은 2018년 현재 63.8%로 OECD평균 80%에는 훨씬 미치지 못하고 있는 실정이다. 우리나라의 본인부담률이 36.2%로 매우 높다는 얘기다. 

 따라서 보험재정을 지속가능한 형태로 유지하면서 본인부담률을 낮춰가려면 지출보다는 건강보험료 수입을 늘려야 하는데 이 또한 쉽지 않은 과제다. 보험 수입을 늘리기 위해서는 보험료율을 인상하거나, 새로운 가입자를 발굴하거나, 아니면 국가의 지원 폭을 대폭 확대하는 것이 동원할 수 있는 수단의 전부다.

 보건복지부가 지난 2019년 4월에 발표한 ‘제1차 국민건강보험 종합계획안’에 따르면 소득중심의 보험료부과 기반을 확대해 보험료 수입을 늘리겠다고 제시하고 있다. 다시 말하면 세정혁신과 전산화 등으로 대다수 국민들의 소득원 파악이 가능해 짐에 따라 그동안 누락됐던 보험료를 철저하게 추가로 거두고, 부과기준도 확대해 보험료 수입을 늘리겠다는 것이다.

 그러나 이 문제 또한 의료보험 70년사의 핵심쟁점 중의 하나였다는 점에서 쉽게 해결될 문제는 아니라고 본다. 다만 소득을 기준으로 직장가입자나 지역가입자에게 동일하게 적용할 수 있는 보험료 부과기준이 나온다면 최선의 방책이 될 수 있을 것이다. 국민건강보험의 남아있는 최대 현안이기도 하다. 보험재정의 지속가능한 체제 확립은 미룰 수 없는 과제다.

‘저출산 고령화’의 난제 풀어갈 특단 대책 강구해야

우리에게는 또 다른 더 크고 근원적인 복병이 있다. 건강보험재정 뿐만 아니라 모든 국정분야에 영향을 미칠 ‘저출산 고령화’가 그것이다. 국민건강보험 발전의 극복해야할 최대 장애물이 아닌가 싶다.

 지난 2016년 12월 통계청이 발표한 ‘장래인구추계:2015~2065’에 따르면 우리나라의 총인구는 2032년부터 감소하기 시작해 2065년에는 4,302만 명으로 1990년 수준으로 줄어들 것으로 전망됐고,65세 이상 고령인구 비중은 2015년12.8%에서 2065년에 42.5%로 늘어날 것으로 전망 됐다. 한 마디로 일할 사람은 줄어들고 부양해야할 노인들은 급격히 늘어날 것이란 전망이다. 이는 건강보험료를 부담해야 할 대상은 줄어드는데 보험혜택을 받아야 할 노인들은 늘어난다는 얘기다. 보험료 수입이 줄고, 진료비 지출이 늘어난다면 건강보험 재정은 어떻게 될까. 극단적으로는 파산을 면치 못할 것이다. 지속가능한 건강보험의 유지를 위해서는 특단의 대책이 강구돼야 할 시점이다.  (끝)

국민건강보험 진화일지(進化日誌) <4>

2002.1.19 국민건강보험재정건전화특별법 제정, 시행

       * 2006말까지 유효한 한시법

             (5년마다 연장, 현행법 2021년까지 유효)

2003.7.1 직장재정과 지역재정 통합(실질적 통합 완성)

2008.7.1 노인장기요양보험 제도 시행

2011.1.1.   4대 보험 징수통합 시행

2012.6.18.  종합소득 4천만 원 초과 피부양자 지역가입자로 전환

2014.9.12.  건강보험적용 병상 확대 (6인실→4인실)

      * 상급종합병원 일반병상의무 확보 비율 50%에서 70%로 상향 조정 

2016.7.1  치과 틀이 및 임플란트 보험급여 확대

2017.1.23  복지부, 보험료 부과체계 개편안 (3년주기 3단계 개편안) 발표

      * 1단계 2018년, 2단계 2012년, 3단계 2024년 시행

2017.8.9.   문재인 케어 발표

            * 향후 5년간 30조 6,000억 원 투입, 건강보험 보장 확대

2018.4.10  보건복지부, 제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023년) 발표

           * 매년 당해 연도 시행계획 발표

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