해묵은 숙제 ‘실손보험 청구간소화’, 해법은 없나? > News Insight

우리나라 실손의료보험은 환자(실손가입자)가 진료비를 의료기관과 직접 정산한 이후 실손보험금을 보험회사에 청구하도록 하는 상환제를 시행하고 있어 실손가입자의 보험금 청구 부담이 큰 상황이다. 더욱이 의료기관과 보험회사 간에 실손가입자의 보험금 청구에 필요한 진료 정보에 대한 전자적 교환이 이뤄지지 않아, 소비자가 직접 관련 서류들을 구비하여 보험회사에 제출해야 하는 불편이 계속되고 있다. 

실손보험금의 청구전산화는 오프라인(종이문서 중심)에서 온라인(전자)으로 전환하는 것으로, 보험금 청구자(실손가입자)와 보험금 지급자(보험회사) 간의 편익 제고를 목적으로 하고 있다. 청구전산화 도입은 2009년 국민권익위원회의 권고 이후 지속적으로 논의되어 왔으나, 의료단체는 환자 개인정보 유출, 행정업무 부담 가중, 비급여의 정부 통제 가능, 제증명 수수료발급 수익 보전방안 미흡 등의 이유로 반대하고 있는 실정이다. 현재 실손의료보험 청구전산화와 관련하여 보험업법 개정안(6건) 1)이 국회 계류 중에 있으며, ‘소비자가 의료기관에 보험금 청구에 필요한 서류 전송을 요청하면 의료기관은 해당 서류를 전자적 방식으로 보험회사에 전송하도록 함’을 주요 내용으로 하고 있다. 

① 소비자ㆍ의료계ㆍ보험사 모두의 편익제고를 위해 청구전산화 도입은 필요

실손보험금의 청구전산화는 종이문서로 발급되는 서류를 전자문서로 대체하는 것에 불과하며, 이해관계자(소비자, 의료계, 보험회사) 모두에게 이익이 되는 제도이다. 

먼저 소비자 측면에서 보면 실손보험 청구 시 종이문서 제출로 인한 번거로움 때문에 포기하였던 소액의 보험금 청구가 가능해지게 된다. 실제로 소비자단체 공동 설문조사 결과(‘21.5월) 가입자 중 절반 가량(47.2%)이 실손보험 청구 포기를 경험하였으며, 포기 사유로  ① 진료금액이 적어서(51.3%), ② 진료당일 보험사 제출서류를 챙기지 못했는데 병원에 재방문할 시간이 없어서(46.6%), ③ 증빙서류를 보내는 것이 귀찮아서(23.5%) 등이 조사되었다. 

의료계 측면에서는 대량의 종이 문서 발급2)으로 의료기관(원무과) 본연의 업무에 지장을 초래하여 청구전산화를 바라는 의료기관이 증가하고 있고, 대학병원 등은 전자문서로 발급 시 병원내 공간·인력의 효율적 사용을 위해 보험회사의 청구전산화를 독려하는 경우3)도 있는 것으로 나타났다. 

보험회사의 경우 실손보험금 청구건이 지속 증가하는 상황에서, 종이문서를 받아 심사한 후, 전산 입력하고 보관하는 단순 업무가 큰 비효용을 초래하고 있고, 팩스나 스마트폰APP 등으로 청구하는 경우에도 서류를 화면에 띄워놓고 심사하므로 업무부담이 줄어드는 데는 한계가 있어, 보험금 심사 효율화, 서류 보관비용 절감 등 측면에서 청구전산화 도입을 검토하고 있다. 

② ESG 관점에서도 청구전산화 도입은 필수

청구전산화는 환경보호와 탄소중립 등 기업의 ESG경영 측면에서의 사회적 책임이 강조되고 있는 시류 속에서 더 이상 미룰 수 없는 사항이라고 볼 수 있다. 실제로, 보험금 청구를 위해 연간 약 4억 장의 종이가 낭비되고 있으며, 이로 인해 연간 4만 그루의 나무 4)가 베어지고 있고, 또한, 우편 발송시 봉투 사용과 서류의 보관 창고, 보험금 접수를 위한 교통수단 이용 등을 감안할 때 환경 저해 요소는 더욱 확대되고 있는 상황이다. 최근, 환경부에서는 관계부처·기관 등과 함께 ‘전자영수증 플랫폼 구축’을 추진하며 환경문제 개선을 위해 노력하고 있는 상황에서, 보험회사 뿐만 아니라 의료계도 정부당국의 정책기조에 발맞춰 환경보호에 적극적으로 동참할 필요가 있다. 

③ ‘실손보험 청구전산화’ 해법은, 법령에서 정한 중계기관을 통해 체계적으로 운영·관리해야

국내에서도 보험회사가 의료기관, ICT 사업자 등과 제휴를 통해 실손의료보험 청구전산화 확대에 노력해 왔으나, 뚜렷한 성과를 거두지는 못하고 있다. 2020년 손해보험회사 보험금 청구 건 중에서 약 0.11%만 청구전산화로 접수되고 있는 실정으로, 청구전산화의 효용성 제고를 위해서는 실손보험금 청구 건의 약 70% 이상을 차지하는 적극적인 병･의원급의 참여가 필요하다. 특히, 별도의 중계기관이나 제도적 지원이 부재한 상황에서 다양한 공급자들 간에 표준화되지 않은 방식의 전자문서 중계서비스를 제공하고 있어, 경우에 따라서는 특정 공급자의 사정으로 관련 서비스가 종료되는 등으로 인한 소비자의 혼란과 민원의 우려도 크다. 또한, 보험회사와 의료기관 간의 여러 시스템을 중복으로 구축하거나 운영함에 따른 불필요한 비용이 증가할 가능성도 존재한다. 

실손의료보험은 전 국민의 약 75%5)가 가입하고 있고, 연간 청구 건이 1억 건 이상6)인 점을 고려해 볼 때, 실손의료보험의 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다. 

먼저 보험가입자의 청구 간편성 제고를 위해 보험가입자의 요청에 따라 청구에 필요한 증빙서류가 의료기관에서 보험회사로 전자적으로 전송될 필요가 있다. 그리고 사각지대가 발생하지 않도록 모든 요양기관(9.9만여 개)7)과 보험회사(30개)를 표준적인 전자정보전송시스템으로 연결할 필요가 있다. 또한, 보험가입자의 개인정보보호를 위해 법령에서 정한 중계기관을 통해 청구전산시스템을 운영 및 관리할 필요가 있다. 

④ 청구전산화 중계기관으로 건강보험심사평가원이 가장 효율적 대안

모두에서 살펴본 대로 실손의료보험은 전 국민의 약 75%8)가 가입하고 있고, 연간 청구 건이 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때, 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다. 이에 따라 청구전산화 도입 시 ① 개인정보 보호, ② 이용 편의성, ③ 안정성, ④ 지속성, ⑤ 비용 효과성 등이 우선적으로 고려되어야 하며, 이를 종합적으로 고려시 실손보험 청구 전산화를 위한 중계기관은 심사평가원이 가장 효율적인 방안으로 판단된다. 

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 1) 전재수 의원(’20.7, 재발의), 윤창현 의원(’20. 7), 고용진 의원(’20.10, 재발의), 김병욱 의원(’21.4), 정청래 의원(‘21.5), 배진교의원(’22.5) 

 2) 실손보험금 청구시 종이서류 발급 비중 : 약 99.9%

 3) 국립암센터, 서울 삼육병원 등 (‘18.7.31 금융위 주관 간담회에 참석한 의료기관)

 4) 4만 그루의 나무를 심기 위해서는 약 30만평이 필요, 이는 여의도 면적(88만평)의 1/3에 해당되며, 청구전산화 법안통과 지연으로 ‘18년 이후 3년간 여의도 면적에 해당하는 산림이 사라진 셈임

 5) 2020년 3월 피보험자 기준 3,864만 명임(개인･단체･공제 실손의료보험 포함, 중복 가입자는 제외함)

 6) 2020년 10,626만 건으로 2017년(5,606만 건) 대비 90% 증가함

 7) 2022년 3월말 기준 99,028개: 상급종합병원 45개, 종합병원 325개, 병원 1,390개, 의원 34,216개, 요양병원 1,467개, 치과병원 235개, 치과의원 18,664개, 한방병원 488개, 한방의원 14,528개, 약국 23,928개 등임

 8) 2020년 3월 피보험자 기준 3,864만 명임(개인･단체･공제 실손의료보험 포함, 중복 가입자는 제외함)​ 

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