건강보험 보장성 강화와 민영건강보험의 역할 > 보고서

◈발제: ▲ 신현웅 실장 (보건사회연구원 연구기획조정실)

          ▲​ 정성희 연구위원(보험연구원)

◈토론: ▲ 서인석 보험이사 ​(대한의사협회)

          ▲​ 손영래 과장 (보건복지부 보험정책과)

          ▲​ 손주형 과장 (금융위원회 보험과)

          ▲​ 이재구 상무 (손해보험협회)​ 

◈사회: ▲​ 정영록 교수 (서울대학교)

환자중심 보장성 강화 위해 ‘환자단위’ 데이터 구축·관리해야 

비급여 해소해도 법정본인부담금도 인하해 나가는 정책 병행을

민영건강보험 확대로 공·사 건강보험 역할 재정립 방안 강구

건강보험 보장률 제고를 위해서는 비급여 풍선효과 방지 중요

금융산업협력위원회(GFIN, Global FInancial Industry Network, 前 한중일금융산업협력위원회 AFIN)는 지난 11월9일 여의도 중소기업회관에서 정영록 서울대 교수의 사회로 제6차 세미나를 열고 “건강보험 보장성 강화와 민영건강보험의 역할”을 주제로 한 세미나를 벌였다. 다음은 이날 제시된 주제발표와 토론 내용을 간추린 것이다.

◈ 주제발표 ① 건강보험 보장성 강화와 정책 방향

▲신현웅 보건사회연구원 연구기획조정실장

  지난2017년8월9일 문재인정부는 “의학적 비급여 해소”와 “의료사회안전망 강화”에 중점을 둔 ‘문재인 케어’를 발표한 바 있다.추진방향으로는 모든 의학적 비급여 건강보험 편입으로 비급여 풍선효과 해소, 3대 비급여 부담 지속 경감, 그리고 가계부담 경감을 위해 본인부담상한 인하, 과부담 의료비 제도화, 취약계층 의료비 부담인하, 민간손실보험 관리 강화 등을 꼽았다.

구체방안으로는 환자중심의 건강보험 보장성강화를 실현하기 위해서는 실제환자가 부담하는 의료비와 실제 환자의 지불 능력을 환자중심으로 통합적  포괄적으로 관리하는 것이 필요하다. 이를 위해서는 급여뿐만 아니라 비급여, 보장현황 뿐만 아니라 민간보험 보장현황 관련 데이터가  ‘환자단위’로 구축되고 관리되어야 한다.

현재 건강보험 보상기전은 사후진단 및 치료에 집중되면서 사전적 예방 및 말기케어에 대한 관리부족과 과도한 사적부담 이라는 사각지대가 발생한다, 따라서 사전적 예방 및 말기케어 등 필수 의료서비스에 대한 건강보험보장영역의 확대가 필요하다.

현재 모든 비급여가 급여화가 되더라도 여전히 20%수준의 법정 본인부담이 존재한다, 따라서 이러한 법정본인부담금을 인하해나가는 정책을 병행할 필요가 있다. 이 때 보장성향상과 지속가능성이라는 두 가지 목표의 가치상충을 해결하기 위해서는 환자책임과 연계한 선택적 접근이 필요하다.

현재 의료비 절대규모 자체가 급격하게 증가하고 있으며, 특히 비급여증가가 이를 견인하고 있는 추세로 ,공익적 측면에서 국민의료비 절감, 환자체감 보장성 강화를 위한 ‘공사연계 관리체계’ 구축이 필요하다.

◈ 주제발표 ② 민영건강보험의 역할 재정립

▲정성희 보험연구원 연구위원

모든 의학적 비급여의 국민건강보험으로 편입이 진행됨에 따라, 실손의료보험의 보장구조 변화가 불가피하며 향후 실손의료보험의 보험금 및 보험료는 2022년 목표보장률70% 달성을 위해 추진될 세부 계획에 따라 다양하게 영향을 받을것으로 예상된다.특히, 2022년까지 30.6조 원 재원투입에 따른 총진료비 및 본인부담 규모증가는 실손보험료의 인상요인으로 작용할 것으로 예상된다.

 우선 건강보험보장성 강화 지속가능성을 위한 비급여 관리개선 방안으로는 

①비급여 현황조사의 전 의료기관 확대 및 필요 항목중심으로 공개 확대하고 공개항목 추가확대시 사회적으로 문제가 큰 항목(도수치료 등)이 우선 반영될 수 있도록 추진한다.

②공·사 건강보험간 의료정보의 원활한 공유를 위해 의료법, 보험업법 등 관계법령개정해야 한다.

③진료비 세부내역서 표준서식 마련 및 전체 의료기관의 사용 의무화를 추진한다.

④새로운 비급여 발생 차단 및 비급여 진료 적정성 확보를 위한 관리 체계 마련해야 한다.

다음으로 소비자 권익을 고려한 실손보장 구조 개선방안으로는 

①실손가입자의 “공·사 건강보험 보장률”이 적정수준 확보가 되도록 실손보장구조를 유지해야 한다. OECD 국가 대부분은 필수의료를 공보험이 보장, 본인부담금은 최소한으로 설정하고 있다.

다음으로 중요한 것은 공·사보험 연계방안이다.

①보완형에 맞는 바람직한 공·사 건강보험 역할 재정립 방안을 강구해야 한다.

민영건강보험의 보완적기능이 제 역할을 할 수 있도록 장려정책 시행과 함께 그 기능이 공보험과 조화로울 수 있도록 별도의 규율을 통해 규제해야 한다.

②건강보험의 접근성 제고를 위한 민영건강보험 역할 확대 방안이 마련돼야 한다. 보험회사는 고위험군의 적정보험료 수준 보장 및 계약심사를 완화하는 대신 정부는 보험회사의 위험부담 경감 제도 운영하고 실손의료보험의 안정적인 보험료 유지를 위한 단체 및 청년층 건강보험 가입을 장려해야한다.

◈토론내용

 ▲ 서인석 대한의사협회 보험이사

대한의사협회는 보장성 강화 계획 발표 이후 1) 국민건강과 직결되는 필수의료와 재난적 의료비를 중심으로 단계적인 보장성 강화 2) 적절한 보상 기전 및 합리적인 급여 기준 마련 3) 급여 전환으로 비용 부담이 적어진 국민의 의료쇼핑과 대형병원 쏠림현상을 방지하기 위한 확고한 의료전달체계 대책 마련 4) 신의료기술 도입 위축으로 인한 우리나라 의료 발전 저해 요소 차단 5) 현 건강보험 제도의 지속가능성을 위해 충분한 재정 확보 방안 마련 6) 의료계 전문가로 구성된 장관 직속기구 신설 등을 요구한 바 있다. 

 또한 국민을 위한 올바른 의료제도를 확립하기 위해 기존 건강보험제도의 3低(저부담-저급여-저수가) 문제 해결, 의료전달체계 확립, 건강보험의 지속 가능성을 위한 안정적인 재원 마련 등을 전제로 보장성 강화 정책이 추진되어야하고, 더불어 보장성 강화에 따른 공사보험의 연계와 이에 따른 적정한 민간보험료 인하 유도도 보장성 강화 계획에 포함되어야 한다.

▲​ 손영래 보건복지부 보험정책과장 

건강보험과 민간보험 간 핵심 쟁점은 건강보험 급여 확대에 따른 민간보험의 지급액 감소, 민간보험가입자에 대한 보험료 인하 등이 논란이 된다. 이는 객관적 조사․연구를 통해 반사이익 및 민간보험 지급액 감소 정도를 분석해 보아야 한다.

 실손보험의 과(過)보장은 의료공급자 및 소비자의 도덕적 해이 유도, 건강보험 및 실손보험 양자 모두에서 불필요 의료비 야기하여 두 보험이 모두 취약해지는 문제 발생시킨다. ⅰ)본인부담 보장범위를 어디까지 조정할 것인가(어느 정도 본인부담을 유지해야 도덕적 해이 발생을 막을 것인가) ⅱ)기존의 과보상 상품에 가입한 가입자들을 어떻게 할 것인가 ⅲ)건강보험에만 의존하지 않고 실손보험의 자체적 의료이용․공급 관리 기전은 어떠한 것이 가능하며 실행할 수 있을 것인가가 문제다. 이는 공사보험 협의체를 통해 건강보험, 민간보험이 함께 합리적인 개선방안 모색해야 한다.

▲​ 손주형 금융위원회 보험과장 

실손의료보험은 건강보험을 보완·보충하기 위한 민영보험상품으로서, 건강보험의 체계 개편에 따라 새로운 역할을 모색해야 할 것이다. 이에 정부는 다음 세 가지 과제를 집중 추진할 계획이다.

  첫 번째는 건강보험 보장성 강화에 따른 국민 의료비 절감의 혜택이 온전히 소비자에게 돌아갈 수 있도록, 금번 건보 보장성 강화 대책에 따른 실손의료보험의 손해율 하락 효과를 분석하여 보험료 인하를 유도하는 것이다. 

  두 번째는 공보험의 체계 개편에 따른 실손의료보험의 상품구조 개편이다. 실손의료보험의 상품구조 개편은 소비자 부담에 미치는 영향이 큰 만큼, 충분한 검토와 함께 수 차례 공청회 등을 통해 다양한 이해관계자의 의견을 폭넓게 수렴하여 개선방안을 마련하겠다.

  마지막으로, 소비자의 권익을 강화해 나가겠다. 실손 보험금 청구를 위한 서류구비가 불편하여 소액 보험금의 경우 청구하지 않는 소비자들이 많다. 이러한 문제를 근본적으로 해소할 수 있도록 다양한 방안을 검토하겠다. 보험료와 손해율 관련 정보제공 부족으로 인한 논란을 해소하기 위하여 공시 등 정보제공을 강화하겠다.

▲​ 이재구 손해보험협회 상무

민간의료비 부담 절감과 건강보험 보장률 제고를 위해서는 앞으로 비급여 풍선효과를 방지하는 것이 무엇보다 중요하며, 비급여 의료 규모와 실태를 정확하게 파악하는 것은 그 출발점이라 할 것이다. 아울러, 비급여의 급여화 과정에서 국민의 의료이용량이 불필요하게  증가하지 않도록 정부의 지속적인 관리도 필요하다.

 새로운 건강보험 체계 하에서 실손의료보험은 국민의 편익이 저하되지 않는 방향으로 상품의 내용과 구조가 개편되어야 한다.

초저출산, 고령화 심화라는 거스를 수 없는 인구절벽 시대에 직면하고 있어 앞으로 공보험체계는 건강보험료 부담계층 기반이 크게 축소되고, 고령층의 의료비가 빠르게 증가하여 재정 안정성과 지속가능성에 대한 문제가 불거질 것이 자명해 보이며 이러한 상황에서 향후 건강보험을 보완․보충하는 민간의료보험의 역할은 존속할 수밖에 없고, 오히려 그 역할이 증대될 가능성이 크다. 따라서, 과거의 비판적인 시각이 아닌 장기적인 전망을 토대로 한 상호 발전적인 시각 하에서 공‧사보험이 협력할 수 있는 방안을 모색하는 것이 필요하다.

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◈발제: ▲ 신현웅 실장 (보건사회연구원 연구기획조정실)

          ▲​ 정성희 연구위원(보험연구원)

◈토론: ▲ 서인석 보험이사 ​(대한의사협회)

          ▲​ 손영래 과장 (보건복지부 보험정책과)

          ▲​ 손주형 과장 (금융위원회 보험과)

          ▲​ 이재구 상무 (손해보험협회)​ 

◈사회: ▲​ 정영록 교수 (서울대학교)

환자중심 보장성 강화 위해 ‘환자단위’ 데이터 구축·관리해야 

비급여 해소해도 법정본인부담금도 인하해 나가는 정책 병행을

민영건강보험 확대로 공·사 건강보험 역할 재정립 방안 강구

건강보험 보장률 제고를 위해서는 비급여 풍선효과 방지 중요

금융산업협력위원회(GFIN, Global FInancial Industry Network, 前 한중일금융산업협력위원회 AFIN)는 지난 11월9일 여의도 중소기업회관에서 정영록 서울대 교수의 사회로 제6차 세미나를 열고 “건강보험 보장성 강화와 민영건강보험의 역할”을 주제로 한 세미나를 벌였다. 다음은 이날 제시된 주제발표와 토론 내용을 간추린 것이다.

◈ 주제발표 ① 건강보험 보장성 강화와 정책 방향

▲신현웅 보건사회연구원 연구기획조정실장

  지난2017년8월9일 문재인정부는 “의학적 비급여 해소”와 “의료사회안전망 강화”에 중점을 둔 ‘문재인 케어’를 발표한 바 있다.추진방향으로는 모든 의학적 비급여 건강보험 편입으로 비급여 풍선효과 해소, 3대 비급여 부담 지속 경감, 그리고 가계부담 경감을 위해 본인부담상한 인하, 과부담 의료비 제도화, 취약계층 의료비 부담인하, 민간손실보험 관리 강화 등을 꼽았다.

구체방안으로는 환자중심의 건강보험 보장성강화를 실현하기 위해서는 실제환자가 부담하는 의료비와 실제 환자의 지불 능력을 환자중심으로 통합적  포괄적으로 관리하는 것이 필요하다. 이를 위해서는 급여뿐만 아니라 비급여, 보장현황 뿐만 아니라 민간보험 보장현황 관련 데이터가  ‘환자단위’로 구축되고 관리되어야 한다.

현재 건강보험 보상기전은 사후진단 및 치료에 집중되면서 사전적 예방 및 말기케어에 대한 관리부족과 과도한 사적부담 이라는 사각지대가 발생한다, 따라서 사전적 예방 및 말기케어 등 필수 의료서비스에 대한 건강보험보장영역의 확대가 필요하다.

현재 모든 비급여가 급여화가 되더라도 여전히 20%수준의 법정 본인부담이 존재한다, 따라서 이러한 법정본인부담금을 인하해나가는 정책을 병행할 필요가 있다. 이 때 보장성향상과 지속가능성이라는 두 가지 목표의 가치상충을 해결하기 위해서는 환자책임과 연계한 선택적 접근이 필요하다.

현재 의료비 절대규모 자체가 급격하게 증가하고 있으며, 특히 비급여증가가 이를 견인하고 있는 추세로 ,공익적 측면에서 국민의료비 절감, 환자체감 보장성 강화를 위한 ‘공사연계 관리체계’ 구축이 필요하다.

◈ 주제발표 ② 민영건강보험의 역할 재정립

▲정성희 보험연구원 연구위원

모든 의학적 비급여의 국민건강보험으로 편입이 진행됨에 따라, 실손의료보험의 보장구조 변화가 불가피하며 향후 실손의료보험의 보험금 및 보험료는 2022년 목표보장률70% 달성을 위해 추진될 세부 계획에 따라 다양하게 영향을 받을것으로 예상된다.특히, 2022년까지 30.6조 원 재원투입에 따른 총진료비 및 본인부담 규모증가는 실손보험료의 인상요인으로 작용할 것으로 예상된다.

 우선 건강보험보장성 강화 지속가능성을 위한 비급여 관리개선 방안으로는 

①비급여 현황조사의 전 의료기관 확대 및 필요 항목중심으로 공개 확대하고 공개항목 추가확대시 사회적으로 문제가 큰 항목(도수치료 등)이 우선 반영될 수 있도록 추진한다.

②공·사 건강보험간 의료정보의 원활한 공유를 위해 의료법, 보험업법 등 관계법령개정해야 한다.

③진료비 세부내역서 표준서식 마련 및 전체 의료기관의 사용 의무화를 추진한다.

④새로운 비급여 발생 차단 및 비급여 진료 적정성 확보를 위한 관리 체계 마련해야 한다.

다음으로 소비자 권익을 고려한 실손보장 구조 개선방안으로는 

①실손가입자의 “공·사 건강보험 보장률”이 적정수준 확보가 되도록 실손보장구조를 유지해야 한다. OECD 국가 대부분은 필수의료를 공보험이 보장, 본인부담금은 최소한으로 설정하고 있다.

다음으로 중요한 것은 공·사보험 연계방안이다.

①보완형에 맞는 바람직한 공·사 건강보험 역할 재정립 방안을 강구해야 한다.

민영건강보험의 보완적기능이 제 역할을 할 수 있도록 장려정책 시행과 함께 그 기능이 공보험과 조화로울 수 있도록 별도의 규율을 통해 규제해야 한다.

②건강보험의 접근성 제고를 위한 민영건강보험 역할 확대 방안이 마련돼야 한다. 보험회사는 고위험군의 적정보험료 수준 보장 및 계약심사를 완화하는 대신 정부는 보험회사의 위험부담 경감 제도 운영하고 실손의료보험의 안정적인 보험료 유지를 위한 단체 및 청년층 건강보험 가입을 장려해야한다.

◈토론내용

 ▲ 서인석 대한의사협회 보험이사

대한의사협회는 보장성 강화 계획 발표 이후 1) 국민건강과 직결되는 필수의료와 재난적 의료비를 중심으로 단계적인 보장성 강화 2) 적절한 보상 기전 및 합리적인 급여 기준 마련 3) 급여 전환으로 비용 부담이 적어진 국민의 의료쇼핑과 대형병원 쏠림현상을 방지하기 위한 확고한 의료전달체계 대책 마련 4) 신의료기술 도입 위축으로 인한 우리나라 의료 발전 저해 요소 차단 5) 현 건강보험 제도의 지속가능성을 위해 충분한 재정 확보 방안 마련 6) 의료계 전문가로 구성된 장관 직속기구 신설 등을 요구한 바 있다. 

 또한 국민을 위한 올바른 의료제도를 확립하기 위해 기존 건강보험제도의 3低(저부담-저급여-저수가) 문제 해결, 의료전달체계 확립, 건강보험의 지속 가능성을 위한 안정적인 재원 마련 등을 전제로 보장성 강화 정책이 추진되어야하고, 더불어 보장성 강화에 따른 공사보험의 연계와 이에 따른 적정한 민간보험료 인하 유도도 보장성 강화 계획에 포함되어야 한다.

▲​ 손영래 보건복지부 보험정책과장 

건강보험과 민간보험 간 핵심 쟁점은 건강보험 급여 확대에 따른 민간보험의 지급액 감소, 민간보험가입자에 대한 보험료 인하 등이 논란이 된다. 이는 객관적 조사․연구를 통해 반사이익 및 민간보험 지급액 감소 정도를 분석해 보아야 한다.

 실손보험의 과(過)보장은 의료공급자 및 소비자의 도덕적 해이 유도, 건강보험 및 실손보험 양자 모두에서 불필요 의료비 야기하여 두 보험이 모두 취약해지는 문제 발생시킨다. ⅰ)본인부담 보장범위를 어디까지 조정할 것인가(어느 정도 본인부담을 유지해야 도덕적 해이 발생을 막을 것인가) ⅱ)기존의 과보상 상품에 가입한 가입자들을 어떻게 할 것인가 ⅲ)건강보험에만 의존하지 않고 실손보험의 자체적 의료이용․공급 관리 기전은 어떠한 것이 가능하며 실행할 수 있을 것인가가 문제다. 이는 공사보험 협의체를 통해 건강보험, 민간보험이 함께 합리적인 개선방안 모색해야 한다.

▲​ 손주형 금융위원회 보험과장 

실손의료보험은 건강보험을 보완·보충하기 위한 민영보험상품으로서, 건강보험의 체계 개편에 따라 새로운 역할을 모색해야 할 것이다. 이에 정부는 다음 세 가지 과제를 집중 추진할 계획이다.

  첫 번째는 건강보험 보장성 강화에 따른 국민 의료비 절감의 혜택이 온전히 소비자에게 돌아갈 수 있도록, 금번 건보 보장성 강화 대책에 따른 실손의료보험의 손해율 하락 효과를 분석하여 보험료 인하를 유도하는 것이다. 

  두 번째는 공보험의 체계 개편에 따른 실손의료보험의 상품구조 개편이다. 실손의료보험의 상품구조 개편은 소비자 부담에 미치는 영향이 큰 만큼, 충분한 검토와 함께 수 차례 공청회 등을 통해 다양한 이해관계자의 의견을 폭넓게 수렴하여 개선방안을 마련하겠다.

  마지막으로, 소비자의 권익을 강화해 나가겠다. 실손 보험금 청구를 위한 서류구비가 불편하여 소액 보험금의 경우 청구하지 않는 소비자들이 많다. 이러한 문제를 근본적으로 해소할 수 있도록 다양한 방안을 검토하겠다. 보험료와 손해율 관련 정보제공 부족으로 인한 논란을 해소하기 위하여 공시 등 정보제공을 강화하겠다.

▲​ 이재구 손해보험협회 상무

민간의료비 부담 절감과 건강보험 보장률 제고를 위해서는 앞으로 비급여 풍선효과를 방지하는 것이 무엇보다 중요하며, 비급여 의료 규모와 실태를 정확하게 파악하는 것은 그 출발점이라 할 것이다. 아울러, 비급여의 급여화 과정에서 국민의 의료이용량이 불필요하게  증가하지 않도록 정부의 지속적인 관리도 필요하다.

 새로운 건강보험 체계 하에서 실손의료보험은 국민의 편익이 저하되지 않는 방향으로 상품의 내용과 구조가 개편되어야 한다.

초저출산, 고령화 심화라는 거스를 수 없는 인구절벽 시대에 직면하고 있어 앞으로 공보험체계는 건강보험료 부담계층 기반이 크게 축소되고, 고령층의 의료비가 빠르게 증가하여 재정 안정성과 지속가능성에 대한 문제가 불거질 것이 자명해 보이며 이러한 상황에서 향후 건강보험을 보완․보충하는 민간의료보험의 역할은 존속할 수밖에 없고, 오히려 그 역할이 증대될 가능성이 크다. 따라서, 과거의 비판적인 시각이 아닌 장기적인 전망을 토대로 한 상호 발전적인 시각 하에서 공‧사보험이 협력할 수 있는 방안을 모색하는 것이 필요하다.

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